نوع الإهداء للمريض

اختر لون البطاقة

مبلغ التبرع

اسم المرسل

اسم المهدى إليه

رقم جوال المهدى إليه

مقدمة الدولة

التالي

طريقة الدفع

المبلغ

الاسم المدون على البطاقة

رقم الجوال*

المقدمة *

رقم البطاقة

ادخل الشهر

ادخل السنة

رقم التحقق (CVC)

السابق

اختر لون البطاقة

مبلغ التبرع

اسم المرسل

اسم المهدى إليه

رقم جوال المهدى إليه

مقدمة الدولة

التالي

اسم البنك *

صاحب الحساب

رقم الحساب

الآيبان

اسم المحول

رقم الجوال

مقدمة الدولة

التاريخ

المبلغ

صورة الإيصال

السابق

اختر لون البطاقة

مبلغ التبرع

اسم المرسل

اسم المهدى إليه

رقم جوال المهدى إليه

مقدمة الدولة

التالي